Александр Нудельман

(Художественная зарисовка на основе реальных событий )
01.04.20

5.30 Будильник не успел зазвенеть, а я уже был на ногах.

Дурацкая привычка опережать будильник на пару минут выработалась непроизвольно, вопреки естественному желанию урвать лишнее мгновение у сна.

Но полноценного сна всё равно не было. Какие-то обрывки вчерашних дневных событий.

Всеобщий короновирусный психоз доставал и ночью, заставляя просыпаться и думать, что нас ждёт дальше.

Прожитый день уходил в закоулки памяти столь стремительно, что казалось, его и не было.

А всё, произошедшее за истекшие сутки, происходило не с тобой.

Со вчерашнего дня все отделения больницы перевели на новый график работы: двенадцать – двадцать четыре. Смена — двенадцать часов, затем двадцать четыре часа дома. Ещё до этого я на совещании предложил перейти на субботний график. Меня вежливо выслушали и отмахнулись. А в глазах лёгкая ирония: “Вечно вы, русские, пытаетесь доказать, что умнее всех. Зачем придумывать велосипед, когда из министерства уже спустилось распоряжение. Существует международный опыт. Все больницы Израиля переходят на него с завтрашнего дня”. Понимаю, надо заткнуться и подчиниться. Армейская привычка.

Я – заместитель заведующего ортопедическим отделением. Сам заведующий на карантине. Мне разгребать всю эту хрень одному.

Весь врачебный персонал пришлось разбить на три группы. Сделать это надо так, чтобы группы не пересекались и не контактировали. Если один человек в группе подцепит корону, вся  группа целиком выходит из строя (не хочу даже думать об этом). Придётся переформатировать две другие. В группе должно быть два старших резидента, прикрывающих приёмный покой, на них падает основная нагрузка, два младших – на отделение. Старшие врачи, как усиление. Если понадобятся, спустятся в операционную помогать мне. К сожалению, люди, несмотря на изоляцию, продолжают ломать руки и ноги. Как они умудряются делать это, сидя дома?

Пока жена готовит завтрак, успеваю просмотреть сводку за ночь, посланную мне на пелефон. Так, двое в тяжёлом состоянии, один из них на искусственной вентиляции, трое – средней степени тяжести, семнадцать — лёгкие. Остальные сотрудники получат ту же сводку чуть позже. За ночь в больницу поступило четыре человека с короной. Ладно, это терпимо. У нас больница маленькая, к тому же на отшибе, но, когда начнётся загрузка по полной, мало не покажется никому.

Больницу готовят к переходу на работу в экстремальных условиях. Я уже пережил в Израиле несколько войн. Приходилось работать и под бомбёжками, но такого ещё не было. Против тебя ополчилась природа, а это противник достойный, куда более коварный, чем террористы. Наших ортопедических больных по возможности выписали домой. Оставшихся перевели в хирургию, слив два отделения вместе. А наше отделение передали под обычную терапию. Бывшее терапевтическое отделение, готовят к массовому приёму больных с короной. Всё дело в вентиляции помещений. Существует опасность разнести корону по всему зданию. Поэтому техники работают даже ночью. Что-то там мудрят. В Израиле мобилизация страны происходит на слово “Раз”. Слов “Два“ и “Три“ не ждут. Привыкли строить страну под бомбами.

Пик пандемии ещё не пройден. Сто раз на день смотрю сводку, но до плато, как до неба. Мы пока отменили амбулаторные и плановые хирургические вмешательства. Стали выписывать больных через день-два после операции. Они и сами рады убраться побыстрее домой, чтобы не подцепить корону в стенах нашего заведения.
Смотрю в пустоту и вижу, как эта зараза носится в воздухе вокруг тебя, оседает на всё, что видит глаз. Кошмарный сон наяву. Всё в чёрно-белом исполнении. Вспоминаю Гойю с его “Сном разума“. Только наши милые кругленькие весёлые чудовища не видны даже в микроскоп.

6.00    Надеваю перчатки, маску, сажусь в машину. Жена говорит вдогонку, чтобы ехал помедленнее, на трассе много полиции. Тайно надеюсь, что сейчас врачей не штрафуют, но к словам жены всё же прислушиваюсь. Внутри машины маска не нужна. Снимаю. Настраиваю кондиционер так, чтобы он не гонял внутренний воздух, а захватывал его извне. Понимаю, что это глупо, но совершаю все действия автоматически.

По дороге слушаю новости. Ничего утешительного. Как назло, мы уже больше года живём без правительства. В мирное время это даже неплохо, тебе не мешают работать. Но сейчас пандемия, а это — война, землетрясение и наводнение, вместе взятые. Хотелось бы, чтобы нами управляли профессионалы, а министр здравоохранения у нас ортодокс самого крутого пошиба. Хотя понимаешь, что распоряжается не он. Он – политический назначенец. За ним стоят другие люди. А он молится регулярно, Бога на помощь призывает. Что-то его молитвы сегодня плохо помогают. Видать, недостаточно проникновенно он взывает к Всевышнему. Мы пока застряли в самом начале экспоненты. Один анестезиолог нужнее десятка министров.

Но и за морями не лучше. Поражает растерянность, которая охватила лидеров Европы и Америки. Увы, миром правит серая посредственность. Никто ничего не знает, не понимает, причём, все без исключения на одно лицо, все обезличенные статисты. Государствами руководят менеджеры среднего звена.

С экрана телевизора они учат нас мыть руки. Чистый сюр. Меры принимают запоздалые и недостаточные. Смотрят друг на друга, перенимают опыт, которого ещё нет. Он будет, придёт, только вот заплатят за него те, кто не выживут. Как известно, законы пишутся чьей-то кровью.

Медицина всегда была в загоне.

Тут всё:

нехватка врачей и медсестёр, недостаток оборудования, хромающая логистика.

Сейчас пришло время расплачиваться за скудоумие и недостаточное финансирование, ошибочное видение перспектив, увлечение второстепенными и надуманными проблемами, вместо решения насущных и жизненно важных.

Позор и ужас в том, что нет даже самых простых, элементарных, но необходимых вещей.

А работать надо самоотверженно, будто ты в момент сражения из подручных средств сооружаешь носилки, чтобы вытащить раненого с поля боя. А дальше…

А дальше неважно. Он умрёт в госпитале, но ты об этом уже не узнаешь. Ты свой долг выполнил. А теперь катись. Ты не имеешь права рассказывать о том, как это было на самом деле. И вместо того, чтобы наградить, тебя же ещё и обвинят в том, в чём ты не виноват. Награждают обычно молчаливых и покорных. 

Грустные размышления прерывает звонок из больницы. По голосу слышу, что мой дежурный нервничает. Какой-то придурок сиганул с четвёртого этажа нашего здания. Нашёл время покончить жизнь самоубийством. Он пока живой и дышит. Его тут же доставили в приёмный покой. Им сейчас занимаются хирурги и анестезиологи, но, судя по тому, как вывернута нога, похоже, что он наш, ортопедический.

Через пять минут ещё звонок. Картина начинает проясняться. Это больной с короной. Его привезли в больницу накануне вечером. Лёгкая форма. Узнав про свой диагноз, молодой парень впал в панику. Вызвали психиатра и социального работника. Они побеседовали с подопечным, успокоили и оставили в больнице до утра. Утро вечера мудренее. Может быть, и отпустят под домашний карантин. Кто бы сомневался в прописных истинах.

Вот только пациент уже под утро нашёл-таки способ всех обмануть и покинуть негостеприимное здание. И где он нашёл это проклятое окно? В больнице все окна снабжены специальными устройствами, чтобы их невозможно было открыть более чем на пятнадцать сантиметров. Псих же всегда найдёт решение там, где нормальный человек увидит препятствие. Вот только сейчас он из категории лёгких пациентов перешёл в категорию тяжёлых и задействовал для спасения своей жизни не менее сорока- пятидесяти человек. Эгоист чёртов, плевать ему на всех.

6.30    До больницы ещё ехать пятнадцать минут. Звонки следуют один за другим. Самоубийцу уже заинтубировали, льют в две вены, поднимают давление. Хирурги ещё не закончили, но говорят, что внутрибрюшного кровотечения нет. Они сделали быстрый оценочный ультразвук. Мой дежурный жалуется, что его не подпускают к пациенту, потому что тот не держит давление, и ортопеду, говорят они, пока делать нечего. Операционную он уже заказал, но там хотят знать, к какой операции готовиться. Хороший вопрос, но я ещё и сам не знаю, что буду делать. А в голове жиденько так колышется подлая мыслишка: если этот самоубийца умрёт в приёмном покое, мне не придётся его оперировать. Думаю так, а нога непроизвольно давит на газ. Спешу. Проклятое чувство ответственности. Сейчас не хватает самому попасть в дорожную аварию.

6.40 Старший резидент докладывает, что поверхностный осмотр говорит о том, что сломано правое бедро и, возможно, таз. Руки, похоже, целые. Пока пациент не стабилизируется, рентген и СТ сделать невозможно. Работают по схеме ATLS. Понимаю, что моя смена начинается весело. Настроение портится окончательно. Я уже приехал, — говорю своему дежуранту, — переодеваюсь и спускаюсь к тебе.

7.00  Сделаны все снимки и даже СТ. Картина становится яснее. Полетели два поясничных позвонка и один грудной.

Два перелома компрессионные, это ерунда. Третий позвонок похуже. Он поясничный и разлетелся на мелкие осколки, но давление на конский хвост спинного мозга незначительное. Это не срочно, тем более, что до интубации он шевелил руками и ногами. Нашему спинальнику будет работа. Но это уже потом.

А вот это работа для меня. Таз.

Он разлетелся на две половинки, и они раскрылись, как книжка.

Кроме того, есть вертикальный шифт.

Это перелом нестабильный и требует срочного оперативного вмешательства. Говорю хирургам, что причина нестабильной гемодинамики, по всей видимости, — этот перелом. Оценочная кровопотеря из костей таза при таком переломе до полутора литров. Надо ещё прибавить бедро. Там, в мягких тканях, столько же. Гематома давит изнутри. Судя по тому, как бедро раздулось, как напряжены ткани, я не ошибся. Итого три литра. У человека около пяти литров крови. Значит, мой идиот потерял половину, если не больше. Пациенту уже перелили две порции крови, — говорят мне хирурги, — и он держит давление. Хорошо, но этого мало, надо успеть до операции дать ещё две, как минимум. А пока можно сделать вдох и выдох, собраться с мыслями.

— Приготовьте в операционную четыре пайки, — говорю я старшему резиденту. А пока полностью ухожу в созерцание рентгеновских снимков.

Что с правым бедром? Раздробленный перелом верхней трети. Всё остальные конечности, кисти, стопы, — по мелочам. Надо сконцентрироваться на тазовых костях и бедре.

С годами появилась привычка всё считать: время операции, порции крови, количество тромбоцитов и тысячи других вещей. В Америке считают ещё и деньги. И это правильно. Потому что всё, что ты делаешь, имеет конкретный денежный эквивалент. Качественная медицина — это деньги, деньги и ещё раз деньги. Всё остальное — пустые слова, чтобы обмануть доверчивое население. Те, кто находятся за пределами больничных стен, ни на йоту не представляют себе, что тут творится. Сегодня люди бегут из медицины, потому что выгоднее торговать словами. По крайней мере, спишь дома, и голова ни за кого не болит. А потом можно высокопарно рассуждать о ценности человеческой жизни в уютной домашней обстановке.   

Так, собраться и сосредоточиться. На таз – наружный фиксатор. Время операции двадцать минут. Через три-четыре дня, когда состояние станет стабильным, переведём его на внутреннюю фиксацию.

Первый внутренний голос насмешливо и цинично замечает: “Если он…“
“Не будь таким пессимистом“, – отвечает ему второй. Я стою в стороне и слушаю перепалку своих внутренних голосов.

Если я возьму пациента на стол с переломом таза, то уже прооперирую правую бедренную кость. Забью внутримедуллярный гвоздь. У меня это возьмёт по времени столько же, сколько и наружный фиксатор на бедро. Так что вместо временного фиксатора, сделаю окончательную стабилизацию перелома.

Вспоминаю лекции, которые читал студентам про “Damage Control“ и понимаю, что отхожу от святых американских принципов. Тут можно дискутировать. Но я делаю проксимальный бедренный гвоздь за 12-18 минут. Наружный фиксатор на эту кость возьмёт у меня двадцать пять или тридцать минут. Вместе с тазом на всё про всё сорок пять минут, от силы час. Несложная арифметика. Главное — внутренняя убеждённость в своей правоте. Мои резиденты смотрят на меня. Ждут моего вердикта. Излагаю помощникам своё мнение – решение – приказ. В такие минуты нет плюрализма. Я готов выслушать всех, но решение приму я. Я же за него потом и отвечу. Перед родственниками пациента, перед руководством больницы, но самое тяжёлое — перед самим собой.

Моё собственное “Я“ – мой самый строгий судья. Он же мой палач.

Чтобы снять напряжение, выдаю одну из очередных своих сентенций. “Сначала выучи то, что написано в учебнике, а потом делай то, что умеешь делать лучше всего“. Своеобразный вариант лезвия Окамы, который я приспособил под себя. 

“Парни, собрались и дружно перемещаем свои задницы в операционную, — говорю я им и распределяю роли, — Ахмет, ты — первый ассистент, стоишь напротив. Габи, ты — второй. Стоишь слева от меня“.

7.30   Входим в общую операционную. Рассказываю свой план, объясняю последовательность действий. Очень важно, чтобы операционные сёстры слышали всё это до операции. Тогда они не просто статисты, а твои помощники. Самый лучший из операционных братьев Гисам, араб-христианин. Ему ничего не надо объяснять, он сам тебе всё расскажет. А если ты задумаешься, он тебе ещё и совет толковый даст. Странно, что он не врач. К сожалению, Гисам не в моей смене.

Мне помогают две операционные сёстры. Это молодые женщины: Авиталь и Оля. Авиталь, беременна, три года работает в операционной, опыт есть. А вот Оля новенькая. На таких операциях первый раз. Обе знают, что пациент с короной. В глазах немой вопрос: “Мы можем заразиться?“ Не знаю, что ответить, отвожу взгляд в сторону. Переключаю внимание на детали. Невольно думаю и о себе.

Мне за шестьдесят, в анамнезе диабет.

Я тоже в группе риска.

Профессионально оцениваю свои шансы.

Мне приходилось неоднократно оперировать больных со СПИДом, с гепатитом С, но с короной – впервые.

Интересно, какие меры предосторожности надо принимать, когда оперируешь такого больного? Что там подсказывает международный опыт? К сожалению, международный опыт появится потом, когда закончится пандемия. А сегодня, возможно, я первый, кто оперирует больного с короной. Профессиональная гордость скукоживается. Я готов предоставить эту честь другому, но другого нет. Я – старший по смене.

Захожу в Интернет. Оказывается, я не первый, кто оперирует больных с короной. Всё уже отработано китайцами. Они же и дают рекомендации. Есть три способа защиты оперирующего ортопеда. Я иду по первому сценарию, когда доказано, что пациент с коронавирусом. Защитный костюм и прочая хрень на лицо. Похоже на снаряжение космонавта, высадившегося на Луне. Он невысказанного счастья начинаю потеть ещё до облачения.

На короновирусных отвели в конце корридора отдельную операционную комнату, закутали её в целлофан и отключили вентиляцию, тем самым превратив её в пыточную. Если не умрёт больной, то сдохну я от обильного потоотделения и перегрева.   

7.40  Мой анестезиолог Хатиб с помощником уже внутри. Облачённый во всё это бело-синее одеяние, он колдует с трубками и постоянно смотрит на мониторы, прикидывая, куда бы ещё засунуть пациенту очередную трубку, зонд, катетер, бранулу. Наблюдаю через оконце в двери, когда он закончит. Мне нельзя входить в комнату, пока анестезиолог не подаст знак. Хатиб на меня внимания не обращает. Пока не убедится, что больной стабильно держит давление, сатурацию и ещё чёрт знает сколько параметров, он не даст мне разрешение начать.

“Мусаб, — говорю ему по-арабски, — шевели задницей“.

Чёрт меня дёрнул. Хатиб прекрасно говорит по-русски. Он учился в Краснодаре, но, когда его торопят, он выходит из равновесия и может послать тебя сочным русским матом куда подальше. Чувствуется старая советская школа.

Русский мат звучит в операционной, как чарующая волшебная музыка. Все операционные медбратья обучены приехавшими в Израиль с просторов нашей бывшей родины расхожим словам и фразам. Они достаточно быстро овладели матом. Не всегда, правда, понимая смысл слов, они тем не менее точно передают настроение и ситуацию. Нет ни одного языка в мире, который мог бы выразить твою мысль более глубоко, ёмко и точно, чем сочный русский. Матерные слова и фразы учатся быстро и запоминаются надолго. Глупцы те, кто хотят его запретить. Мат – это душа народа. 

 
8.00   Наконец, Хатиб закончил священнодействовать и даёт мне “Добро“. Тоже облачаемся, как космонавты. Плюс ещё защитный свинцовый фартук от рентгеновского облучения. Все удовольствия сразу. Я готов к восхождению на Голгофу.

Когда ты занят непосредственно своей профессиональной работой мысли о собственной защищённости куда-то уходят. Ты забываешь, что больной с короной представляет для тебя опасность и сосредотачиваешься на конечной цели. У меня уже так было в Южном Ливане, когда пришлось интубировать раненого бойца на поле боя. Страх, у которого есть более точный синоним “бздёж“, и думы о собственной уязвимости заканчивается в тот момент, когда ты добегаешь до этого несчастного солдата, распластанного на земле и видишь, что перед тобой лежит окровавленный человек.

Посторонние мысли улетучиваются моментально.

Ты – единственный, кто может его спасти.

Ты в этот момент – Господь Бог. На тебя молятся все.

Не ошибусь, если скажу, что и сам Всевышний держит за тебя кулаки и не спускает глаз.

Нельзя подводить старика, он меня вывел из рабства и сделал человеком.

Последний раз предупреждаю медсестёр не давать мне острые инструменты, как, например, скальпель и ножницы в руку, даже если я попрошу их автоматически. Они должны класть их в лоток. Лоток на столике. Это безучастный и равнодушный металлический посредник. Я беру инструменты оттуда и туда же возвращаю. Уколешься – сам виноват. Так оперируют больных со СПИДом и с гепатитом С. Теперь в этом клубе изгоев ещё и Его Величество “Корона“.   

Так. Начинаем. Автоматически бросаю взгляд на часы. Время пошло. Первый этап – на специальном ортопедическом столе, под рентгеновским контролем, вытянуть укороченную ногу и загнать по два пина в крылья подвздошной кости слева и справа. Это самая ответственная работа. Не приведи Господь, если промахнёшься  и они уйдут глубоко в брюхо. Ассистентам это я поручить не могу. Когда пины на месте, они уже сами собирают конструкцию, а я только руковожу. Когда конструкция готова, сжимаю таз двумя руками, закрываю, как книжку, и мои парни фиксируют её в замкнутом положении. Такой перелом называется переломом Мальгейма. Этот французский врач описал его двести лет назад, когда ещё и рентгена не было. При таком переломе таза одна нога укорочена. Сегодня тебе нужны и рентген, и СТ, и МРТ, чтобы правильно поставить диагноз. Что будет с человечеством, если отключат электричество. Придётся доставать старинные книги и учиться у врачей прошлого ставить диагнозы с помощью рук, ушей и глаз. Ничего иного у тебя под рукой не будет.

8.25  Первая операция практически завершена. Пока я не стабилизировал таз, я не мог заниматься бедренной костью. Сейчас у меня есть точка опоры в виде фиксированного таза и его металлической конструкции. Можно приступать к новой вытяжке с ротацией, чтобы сделать закрытую редукцию бедра. Новая укладка, новые одноразовые простыни. Удачная закрытая редукция – это половина успеха, экономия времени, небольшая кровопотеря и триумфальный заключительный рентген. Бог услышал мои молитвы, и редукция получилась с первого раза. Теперь самое простое – загнать гвоздь.

При правильной редукции операция занимает совсем немного времени. Так и сейчас. Всего пятнадцать минут. Гвоздь внутри. Проблема в том, что в защитном костюме воздух не вентилируется, и я скоро потеряю сознание от перегрева. Это заставляет меня работать на пределе своих возможностей. Слава Богу, мои ассистенты — молодые ребята — могут закончить и без меня. Зашьют сами. Эта операция – хлеб ортопеда. Резидент первого года начинает её делать через пару месяцев специализации. Справятся и без меня. Я машу рукой и покидаю операционную, не дожидаясь, пока меня вынесут из неё вперёд ногами.

Через десять минут мои ассистенты тоже снаружи и, стянув с себя маски, вайзеры, перчатки, комбинезон и прочую защитную хрень дышат, как рыбы, выброшенные на берег.

Смотрю на часы. 8.50.

Мы уложились. Остаётся посочувствовать анестезиологу. Он ещё внутри, выводит пациента из наркоза. Но там порядок. Аппарат работает, жидкость капает, кровь переливается. Более того, когда я зафиксировал таз, кровопотеря должна была прекратиться. Если она продолжается, то для этого случая я задействую сосудистого хирурга. Коби — золотой парень, кибуцник. Может работать сутками напролёт. Перед операцией я поставил его в известность, чтобы был недалеко и во всеоружии. Он под рентгеном делает эмболизацию, и там, где у меня неудача, он, обычно добивается успеха.

Анализы, взятые на столе, внушают оптимизм. Давление больной держит, сатурация в норме. Решено перевести больного в реанимацию на аппарате и так продержать до завтра. Коби может расслабиться.

Я свободен. У нас получилось. Можно принять душ и сменить одежду. До конца смены ещё далеко, но таких коллизий, надеюсь, уже не будет. У меня хорошая бригада. Приёмный покой и отделение прикрыты надёжно. Уйду в свой кабинет и ещё раз просмотрю снимки. Не пропустил ли что-то. А параллельно, обдумывая этот день, почешу собственное “Эго”.

Послеоперационный рентген – это первое и единственное подтверждение твоего профессионализма. Несколько секунд славы на утренней пятиминутке, которую из-за эпидемии мы уже не проводим. Потом будет длительное и муторное выведение больного из этого состояния, реанимация, реабилитация и физиотерапия. Но только я один знаю, чего это стоило в первую минуту.

Собственно говоря, почему я должен любить свою работу?

Это совершенно не обязательно. Я должен выполнять её профессионально.

То есть безукоризненно, ответственно, точно и вовремя.

А что я думаю при этом?

Да какая разница. 

Александр Нудельман (врач-ортопед, зам.зав. отделения,  член СРПИ )
Кармиэль-Тверия.
Израиль. 10.04.2020