Ревматоидный артрит: не только у пожилых и не только суставы

 

Одна из самых распространенных болезней, поражающих суставы, — ревматоидный артрит (РА). По статистике, сегодня от него страдает каждый сотый житель Земли. Представительницы слабого пола болеют чаще, чем мужчины.

Как определить первые признаки болезни, какие виды лечения РА существуют в Израиле и как добиться ремиссии заболевания, нам рассказал профессор Глеб Слободин –заведующий отделением ревматологии медицинского центра «Бней-Цион» в Хайфе.

Профессор, расскажите вкратце об этой болезни?

— Ревматоидный артрит известен медицине уже примерно 500 лет. Это довольно тяжелая болезнь суставов, ей страдает 1% населения. То есть, у одного человека из ста развивается ревматоидный артрит той или иной степени тяжести. Болезнь может протекать как в легкой, так и в очень тяжелой форме. Женщины болеют ей чаще. РА может появляться и у подростков 12-15 лет, и у 90- летних.

Интересно, что в последнее десятилетие это заболевание чаще развивается у людей старше 40 и 50 лет. Если 50-60 лет назад оно начиналось у пациентов в возрасте от 20 до 30, то сейчас этот рубеж сдвинулся. Болезнь поражает любые суставы, но чаще всего начинается с кистей рук и со стоп. Проявляется она постепенно. Обычно отмечаются боли в суставах, скованность движений, просыпаясь утром, человек должен потратить некоторое время на то, чтобы размять руки, ему может быть тяжело делать первые шаги после вставания с кровати. К середине дня такие люди чувствуют себя лучше, утром же все повторяется снова.

Суставы иногда припухают, например, женщины не могут надеть кольца – опять же с утра. Люди с более тяжелой формой РА не способны сжать руку в кулак. Если в процесс вовлечены и другие суставы, то частенько могут болеть локти и плечи при движении, опухать колени. Симптомы очень субъективны – у каждого пациента болезнь выражается по-своему, и именно поэтому иногда бывает тяжело поставить диагноз, это занимает какое-то время. Когда есть подозрение на воспаление суставов, назначают рентген, анализы крови. Но дело в том, что примерно у 50% людей на начальной стадии заболевания анализы крови ничего не показывают, и даже те параметры, которые сигнализируют о воспалительном процессе в организме, могут быть абсолютно нормальными. А изменения, заметные на рентгеновском снимке, во многих случаях появляются года через два. Поэтому люди, болеющие РА, иногда могут страдать на протяжении нескольких лет, пока им не поставят диагноз.

Многие думают, что ревматоидный артрит – это болезнь суставов, но он действует на весь организм. Его проявлениями бывают повышенная утомляемость, раздражительность, низкая работоспособность. Кроме того, болезнь может специфически поражать другие органы: иногда на теле появляются сыпь, ревматоидные узелки – небольшие уплотнения под кожей, на локтях, а иногда даже в легких, что может вызвать проблемы с дыханием. Чем тяжелее РА, тем шире спектр проявления этой болезни.

Кто входит в группу риска?

Есть генетический риск и есть приобретенный. Генетический связан с изменениями в генах, но их находят у многих людей, которые совсем не обязательно заболеют РА. Это всего лишь говорит о том, что человек находится в группе риска. А вот внешние факторы – да, могут влиять напрямую на развитие заболевания. Самый значительный из них – курение. Если человек курит и у него есть генетическая предрасположенность к РА – то шансы заболеть действительно велики. Второй фактор риска появления РА – это воспаление десен, пародонтит. Мы считаем, что микробы, которые находятся и размножаются в деснах, и продукты их жизнедеятельности могут стимулировать развитие воспаления суставов.

Когда болезнь поражает суставы, со временем в них появляется эрозия. То есть, нарушается целостность хряща и костей. Если посмотреть на сустав под микроскопом, мы увидим так называемые «воспалительные молекулы». Эти молекулы могут привести к разрушению хряща и кости, а затем и к полному разрушению сустава. Руки в таком случае выглядят ужасно. Но благодаря тому что в последние 15-20 лет появились новые лекарства, можно почти полностью предотвратить подобные поражения суставов. И это большой прогресс.

Правда ли, что люди, приезжающие из стран бывшего СССР, часто страдают запущенной формой РА?

Да, из этих стран приезжает много людей с запущенными формами артрита. Я думаю, это связано с тем, что там нет доступа к новым биологическим препаратам, которые способны предотвращать тяжелые повреждения. Старые же лекарства, которые в этих странах знают, помогают лишь 40-50% пациентов. А еще 50% больных этих лекарств недостаточно – их нужно сочетать с биологическими лекарствами. Поэтому мы и наблюдаем такую картину.

Каковы симптомы болезни? Есть ли ранние признаки? И когда надо обратиться к врачу?

Существует около 200 заболеваний суставов. Поэтому не надо бежать к врачу сразу, как только заболел сустав на руке или ноге. Это может быть вирус, вызвавший боль в суставе, или какая-то другая болезнь. А вот если боли в суставах пальцев рук появляются каждый день и продолжаются 3-4 недели, особенно если отмечается утренняя скованность рук или стоп, то стоит обратиться к семейному врачу, и он при необходимости направит к ревматологу.

Ревматоидный артрит – это хроническое заболевание, но можно ли его излечить?

Во-первых, его можно даже вылечить полностью. Есть данные исследований, говорящие, что если активно лечить РА в течение первых месяцев заболевания и продолжать терапию в течение года, то у 30-40% пациентов пропадут все признаки болезни.

Поэтому важно начать лечение как можно раньше. Не только для предотвращения разрушения суставов, но и для того, чтобы использовать шанс полностью избавиться от болезни. Достичь ремиссии или состояния, приближенного к ремиссии (состояния почти без боли и скованности) мы можем у 70% пациентов. А еще у 20-25% добиваемся очень хороших результатов, когда какие-то боли остаются, но человек может функционировать.

То есть, в среднем для 90% больных РА мы находим лекарства и их состояние значительно улучшается.  

Как современная медицина справляется с болезнью? Какие виды лечения существуют?

Есть два основных момента. Нужно поставить правильный диагноз и подобрать правильное лечение. Если диагноз установлен неверно, то и лечение, соответственно, тоже будет ошибочным. Иногда поставить диагноз очень сложно, так как анализы не всегда отражают полную картину. Поэтому мы применяем ультразвуковые исследования, позволяющие увидеть воспаление даже на самых ранних этапах. Иногда делаем МРТ (в сложных случаях она помогает поставить правильный диагноз). Случается, что один и тот же человек страдает двумя разными заболеваниями суставов. Одно появляется раньше (артроз, когда стирается хрящ), а затем на него накладывается РА. Проще всего подумать, что у пациента обострение артроза, а в ведь от него нет специфического лечения.  

Лечение РА в последние 30-40 лет очень изменилось. Если раньше задачей врачей было уменьшение болей и скованности, то сейчас цели поменялись и нам важно предотвратить разрушение суставов. Поэтому сейчас применяют препараты, которые действует непосредственно на воспаление и подавляют его. Основные, базисные лекарства – метотрексат или арава, которое медицина использует уже много лет, они эффективны и относительно безопасны.

Если же мы видим, что этих лекарств недостаточно и болезнь до сих пор в активной фазе, то переходим на биологическое лечение. Добавляем его к основной терапии или используем только его. Биологическое лечение — более специфическое. Каждое биологическое лекарство нейтрализует определенную «воспалительную молекулу». При РА есть несколько молекул, ответственных за воспаление. В большинстве случаев биологические лекарства более эффективны, чем препараты предыдущего поколения. На сегодняшний день медицина не может узнать какая молекула является главной и ответственной за воспаление у конкретного пациента, поэтому не всегда первый или второй курс биологического лечения попадает в точку. Важно помнить, что биологические лекарства очень эффективны для предупреждения разрушения суставов. И даже если они не полностью нейтрализуют боль, то почти полностью помогают предотвратить разрушение кости.

В последние годы мы стали лучше понимать механизм развития РА и планируем начать лечение тех людей, у которых еще нет болезни, но они находятся в группе повышенного риска. Это будет происходить уже в ближайшем будущем. Это огромное достижение медицины.

Какие группы лекарств используются в биологическом лечении?

Как я уже сказал выше, каждое лекарство подавляет определенную «молекулу воспаления».

Для нейтрализации некоторых из них существует 2-3 препарата. У врачей есть выбор. И это замечательно: ведь чем больше лекарств, тем точнее мы подбираем лечение.  

Что такое группа препаратов IL-6? Каким больным она подходит?

Интерлейкин 6 – одна из основных молекул, которая вовлечена в механизм развития РА. Она связана не только с воспалением, но и с утомляемостью и депрессией. Лекарства, которые ее подавляют- Кевзара, Актемра. Оба очень эффективны.  

 

Вы обсуждаете с больными решения по поводу их лечения?

Конечно. Очень важно согласовать цели и ожидания – ведь речь идет о долгосрочном лечении. Важно чтобы люди знали все о своей болезни

Иногда люди думают, что и другие имеющиеся у них признаки нездоровья связаны с РА, но на самом деле это не так. Например, РА никогда не поражает нижнюю часть спины. То есть пациент, у которого болит спина, ожидает, что после лечения ревматоидного артрита у него пройдут боли в пояснице. Важно объяснить, что это никак не связано, лекарство поможет суставам, но не спине.   

Важно объяснить пациенту, как и через какое время лекарство будет работать. Я всегда согласовываю, в каком виде они хотят получать биологическое лечение. Некоторые боятся уколов, тогда мы предложим им таблетки. Есть те, кто забывает принимать таблетки. Тогда выход, например, укол раз в месяц. Иногда можно использовать препарат, который вводится раз в полгода внутривенно.

Ваши советы больным ревматоидным артритом

— Важно и нужно понимать, что ревматоидный артрит — хроническое заболевание. И лечение будет долгим. Месяцы, годы, или десятки лет. Следует постоянно находиться в контакте с лечащим ревматологом. Не нужно исчезать на годы, даже если состояние вашего здоровья улучшилось. Болезнь может прогрессировать. Медицина тоже развивается, постоянно появляются новые методы лечения, которые, возможно, будут эффективны конкретно в вашем случае.

Многие опасаются биологического лечения, почему-то путая его с химиотерапией. Химиотерапия убивает клетки. Биологическое лечение нейтрализует молекулу. Это разные вещи. У биологического лечения есть, конечно, побочные явления, но они в большинстве не опасны.

Еще один момент – нетрадиционные методы лечения. Многие в них верят, и может быть в других областях медицины это работает, но если ревматоидный артрит лечить неправильно, то наступит разрушение суставов. Например, есть мнение что лечить РА нужно диетой. Сразу вам говорю: этого недостаточно. Поэтому, если вы очень верите в нетрадиционную медицину, сочетайте оба метода лечения, конвенциональную и альтернативную медицину.