«Мы очень хорошо справляемся с инфарктами»

Высокий уровень холестерина – основной фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются главной причиной человеческой смертности во всем мире. А в нашей стране, по данным министерства здравоохранения Израиля, сердечные приступы – вторая по частоте причина смертности (после онкологических заболеваний). Мы встретились с доктором Людмилой Ципорин, врачом-терапевтом, специалистом по нарушениям липидного обмена, заместителем зав. терапевтическим отделением и заведующей клиникой по лечению нарушений липидного обмена в больнице «а-Эмек» в Афуле, для того чтобы разобраться, что такое «плохой» и «хороший» холестерин, как избежать повторного инфаркта и как израильская медицина справляется с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 

—  Доктор, расскажите, кто обычно страдает от повышенного уровня холестерина? Как можно описать такого человека? 

Термин «холестерин» (или «холестерол») в последние годы приобрел отрицательную окраску — часто люди ассоциируют с ним компоненты жирной и вредной пищи. Однако тому, кто изучил данный вопрос, становится понятно, что есть как минимум два вида этого вещества — «хороший» и «плохой» холестерин. И если без «хорошего» невозможно правильное функционирование основных систем организма, то накопление «плохого» становится причиной патологий. Давайте подробнее разберемся в терминах, рассмотрим нормы содержания этого вещества в крови, узнаем, чем чревато нарушение его баланса. 

Роль холестерина в организме очень важна — это вещество входит в состав клеточных оболочек, защищая каждую частицу нашего организма от влияния извне. Именно поэтому с возрастом концентрация холестерина в организме увеличивается — клетки становятся более уязвимыми, и им нужна дополнительная защита. Это органическое соединение имеет жироподобную структуру и не растворяется в воде. Помимо своей основной функции, холестерин играет важную роль в процессе выработки витамина D, стероидных гормонов, эстрогенов, тестостерона, а также участвует в процессах нервной и иммунной системы. Большую часть холестерина (80%) производит печень, кишечник и почки, а остальные 20% поступают в организм вместе с едой.

Холестерин не в состоянии самостоятельно циркулировать в организме. За транспортировку вещества к тканям отвечают специальные белки, вместе с которыми он образует комплексное соединение — липопротеины. Существует несколько видов таких соединений:

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — так называемый «плохой» холестерин. ЛПНП характеризуются высоким содержанием этого жироподобного спирта (40–50%), клетки не справляются с переработкой такого количества холестерина, и его излишки оседают на стенках сосудов, образуя «бляшки» и препятствуя нормальному кровотоку. Однако липопротеины низкой плотности входят в состав клеточных мембран.

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) — «очень плохой» холестерин. Это наиболее «агрессивный» и опасный вид.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — «хороший» холестерин. Помимо своих основных функций, помогают избавлению организма от «плохих» соединений, поглощая излишки жира со стенок сосудов и транспортируя их к печени для переработки.

Для нормального функционирования организма каждый вид липопротеинов должен находиться в пределах определенной нормы, которые можно узнать у лечащего врача. 

Но каковы причины нарушения норм содержания холестерина в крови?

К одной из основных групп риска повышения уровня холестерина в крови относятся люди, ведущие малоподвижный образ жизни, склонные к ожирению, а также те, кто предпочитает нездоровую жирную пищу животного происхождения свежим овощам и фруктам. Но неправильное питание и недостаток активности – не единственные факторы, способные повлиять на количество холестерина в крови. Часто причиной повышения его уровня являются наследственные (генетические) и приобретенные в течение жизни заболевания, например, диабет, вирусные гепатиты, гипотиреоз, заболевания почек.

То есть, избыточный холестерин может быть приобретенным и генетическим. При приобретенном высоком уровне холестерина пациентов можно описать следующим образом: полные, с повышенным давлением крови. Часть из них также страдает сахарным диабетом или различными заболеваниями сердца. у некоторых печень уже пострадала от ожирения. Помочь им способна диета, изменение привычного образа жизни на активный и, конечно, медикаментозное лечение.

Второй тип — генетический. Эти люди могут быть худыми. Повышенный холестерин у них меньше зависит от того, что они едят, и больше – от образа жизни. 

Снизить «плохой» холестерин у них можно лекарствами, а повысить «хороший» поможет спорт – ходьба, плавание. До какого уровня – зависит от состояния человека. Если он ничем не болел, мы снижаем до отметки 100. Если уже были инфаркт или проблемы с сосудами, мы добиваемся показателя меньше 70 или даже до 30-40, чем меньше, тем лучше. Может быть и 20, но когда уровень холестерина падает до этой отметки, мы уже уменьшаем дозу лекарства либо останавливаем его прием на короткий период под контролем анализов 

Есть еще один вид жиров – триглицериды, небольшая их часть участвует в образовании налета («плака’), который закрывает просвет сосудов и вызывает инфаркты и инсульты. Но в основном триглицериды участвуют в воспалительных процессах, и мы опасаемся развития воспаления поджелудочной железы, которое может привести к панкреатиту и развитию диабета. Посему наша задача – снизить уровень триглицеридов до показателя меньше 200. 

 — Как высокий уровень холестерина влияет на сердечно-сосудистую систему? 

«Плохой» холестерин с уровнем выше 100 вызывает инсульты и инфаркты. Это основная причина образования холестериновых бляшек, которые закупоривают сосуды и мешают нормальному кровообращению, кровоснабжению сердца, головного мозга. Этот процесс также влияет на периферические васкулярные заболевания – заболевания артерий, при которых пациенты страдают от ишемических болей в ногах. Поэтому необходимо понижать уровень «плохого» холестерина для профилактики этих болезней.

—  Основной причиной смертности в США являются кардиологические заболевания, а в Израиле они находятся только на втором месте. Почему так?

Первое место среди причин смертности в Израиле занимает онкология. Мы умеем бороться с инфарктами, в Израиле очень хорошая система профилактики. Мы умеем распознавать инфаркты на ранней стадии, пока сосуды меньше закупорены, и можно ставить стенты. А если артерия полностью закупорена и поставить стент уже невозможно, проводим операцию, обходное шунтирование. Медикаментозное лечение тоже постоянно развивается, я бы сказала, что сейчас есть очень агрессивные методы терапии данных заболеваний. Все исследования и разработки последнего времени позволили уменьшить частоту инсультов и смертность от них в Израиле. 

— Какие методы борьбы с высоким уровнем холестерина предлагает нам современная медицина?

Естественно, диета, спорт (ходьба или плавание) и конечно же, медикаментозное лечение. В этой сфере сейчас происходит прорыв. Появились группы лекарств, которые не вызывают такие побочные эффекты, какие есть у статинов и Эзетрола – боли в мышцах, нарушения функции печени и т.п. Люди просто бросали их прием, так как не могли терпеть боли в мышцах, усталость, судороги в ногах. Разработана новая группа лекарств — ингибиторов PCSK-9, в нее входят Praluent и Repatha. Они действуют на рецепторы LDL, не вызывают серьезных побочных явлений, и это – революция в фармакологии.

—  Несбалансированный уровень холестерин у людей, у которых случился сердечный приступ, как правило является предвестником его повторения. Как быть человеку, который уже перенес инфаркт и продолжает страдать от повышенного уровня холестерина?

Мы стараемся снизить у них уровень холестерина. В принципе, инфаркт вызывает не только повышенный холестерин, на это влияет масса факторов – и гипертония, и сахарный диабет, и т.д. Такой человек, во-первых, должен пройти более серьезное обследование. Во-вторых, если он принимал статины, но сбалансировать уровень холестерина не удалось, следует добавить к ним или перейти на препараты из новой группы PCSK-9. Нужно постоянно быть на связи с лечащим врачом и выполнять его рекомендации, следить за диетой, здоровым образом жизни. Когда есть генетический фактор повышения уровня холестерина, — это очень сложно исключить, но все поддается лечению. 

 — Лечение инфаркта не заканчивается после шунтирования, существуют дополнительные факторы риска, которые нужно учитывать, чтобы прийти в норму и предотвратить еще один приступ. Что это за факторы? 

Контроль уровня холестерина, артериального давления, компенсация сахарного диабета (если он есть), уменьшение избыточного веса. Со снижением веса уменьшаются факторы риска. Следует проверять сосуды, сохранять сосуды ног в хорошем состоянии, если необходимо – установить стент. 

 — Насколько снижение уровня холестерина и поддержание его баланса уменьшают риск рецидива заболеваний сердца?

На 60-70%

 — Расскажите, пожалуйста, об исследовании Odyssey

Это исследование было сосредоточенно именно на людях, которые принимают ингибиторы PCSK-9. В результате показатели холестерина у них значительно уменьшились и, как результат, понизился уровень смертности.  

Справка об исследовании Odyssey:

Еще не так давно наиболее распространенными средствами для снижения уровня холестерина в крови были статины, но в последнее время медицина взяла на вооружение препараты из группы ингибиторов PCSK9 (Praluent и Repatha), которые уже входят в израильскую корзину лекарств. В этом году на конференции Американской ассоциации кардиологов, было обнародовано исследование «Одиссей», посвященное препарату Praluent.

Praluent (Пралуэнт) был разрешен для использования управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), а затем и Министерством здравоохранения Израиля, после того как исследования показали, что лечение этим препаратом может снизить риск рецидивов и смертность от сердечных приступов.

В 2012 году началось широкомасштабное клиническое исследование Odyssey, изучавшее влияние ингибиторов PCSK9 не только на холестерин, но и на сокращение случаев сердечно-сосудистых заболеваний. Длилось оно около четырех лет и было самым продолжительным на сегодняшний день в этой области.

В эксперименте принимали участие 24 больницы по всему миру и около 19 000 пациентов, в том числе 600 человек из Израиля. Это были люди в возрасте 40 лет и старше, которые в течение последнего года перенесли сердечный приступ. У большинства из них это произошло в последние три месяца перед началом приема лекарств, и сохранялся высокий риск повторного приступа. 90% участников принимали максимально высокие дозы статинов, но не могли добиться приемлемых показателей уровня холестерина. 

Всех участников исследования разделили на 2 группы. Одна из них получала статины в комбинации с препаратом Praluent, а вторая – статины+плацебо. В итоге в первой группе количество инфарктов сократилось на 14%, инсультов – на 27%, а приступов стенокардии – на 39%, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Кроме того, у получавших Praluent на 15% снизилась общая смертность.  

Среди пациентов с особенно высокими показателями холестерина (LDL 100 и выше), принимавших Praluent, смертность от инфарктов и инсультов упала на 24%, а также было зарегистрировано снижение смертности от других причин на 29%. У больных, которые входили в группу риска и имели шанс еще раз испытать сердечный приступ, отмечалось улучшение состояния и значительное снижение риска. 

Результаты данного исследования свидетельствуют о положительных результатах использования ингибиторов PCSK9 в дополнение к другим лекарственным средствам.