Каждый, у кого родители, супруги или другие близкие люди хоть раз лежали в больнице, знает, как это бывает: приходит время выписки, все рады возвращению пациента домой, но вместе с этим возникает множество вопросов. Какие лекарства теперь нужно принимать? К каким врачам необходимо записаться? Что делать, если появилась слабость, ухудшилась способность справляться с повседневными делами или существует риск падения? Для пожилых людей и их семей первые дни после госпитализации не всегда означают завершение лечения — иногда это начало не менее важного и непростого этапа.
Именно в этот момент подключается «Мост к здоровью» — программа больничной кассы «Меухедет», разработанная совместно с Министерством здравоохранения и «Джойнт-Эшель». Её цель — сопровождать пожилых людей при возвращении из больницы домой и переходе к дальнейшему наблюдению в поликлинике по месту жительства: своевременно выявлять тех, чьё состояние может ухудшиться после госпитализации, составлять для них индивидуальный план и обеспечивать взаимодействие между пациентом, его семьёй и медицинскими специалистами, которые продолжают его лечение.
«Госпитализация — серьезное событие в любом возрасте, но для пожилого человека она может стать переломным моментом, — объясняет Ишай Кум, руководитель Управления по делам пожилых граждан в «Меухедет». — Даже если проблема со здоровьем, из-за которой человек был госпитализирован, решена, после возвращения домой он может столкнуться со слабостью, спутанностью сознания, сложностями при выполнении повседневных дел, трудностями с передвижением, риском падений, необходимостью изменить схему приёма лекарств и общим ощущением повышенной зависимости от членов семьи и других специалистов, оказывающих помощь».
По его словам, именно после выписки из больницы могут возникать небольшие пробелы, которые вместе создают серьёзный риск: не до конца понятые рекомендации, сложности с записью на приём, несвоевременное выполнение назначений или ухудшение состояния, которое остаётся незамеченным. «Мы рассматриваем рубеж после госпитализации как этап, связанный с рисками, но одновременно открывающий немало возможностей, — говорит он. — При правильном сопровождении можно уменьшить шансы на ухудшение состояния, потерю самостоятельности и повторные госпитализации, а также начать принимать индивидуальные решения на благо улучшения образа жизни и последующего медицинского наблюдения».
«Проактивная медицина»
Программа предназначена для людей старше 65 лет после госпитализации и прежде всего для тех, чьё состояние ещё позволяет своевременно принять меры и предотвратить значительное ухудшение.
«Программа „Мост к здоровью“ основана на концепции проактивной медицины, — говорит доктор Галит Сегаль, руководитель общеизраильского отделения гериатрии в «Меухедет». — Мы сами связываемся с людьми старше 65 лет после госпитализации, уделяя особое внимание тем, кто здоров и сохраняет самостоятельность. Наша цель — понять потребности человека и подобрать для него необходимые медицинские услуги в больничной кассе и социальную помощь по месту жительства».
По её словам, главное отличие заключается в том, что после выписки пациент не остаётся один на один с рекомендациями и необходимостью самостоятельно обращаться к разным специалистам. Он получает профессиональный контакт, который сопровождает его, «преобразует рекомендации в конкретный план действий, помогает устранить препятствия и обеспечивает взаимодействие между пациентом, его семьёй, семейным врачом, медсестрой поликлиники и необходимыми медицинскими специалистами», — объясняет д-р Сегаль.
Как это работает на практике? Идит Вольф, дипломированная медсестра и координатор общеизраильского отделения гериатрии в «Меухедет», объясняет, что процесс начинается с ежедневного выявления пациентов, выписанных из больницы и потенциально подходящих для участия в программе. Затем с пациентом связываются, после чего медсестра, имеющая подготовку в области гериатрии, проводит комплексную оценку его физического и эмоционального состояния, медикаментозной терапии, повседневного функционирования, мобильности, риска падений, поддержки со стороны семьи и способности к самообслуживанию.
На основе этой оценки составляется индивидуальный план, который предусматривает взаимодействие пациента с лечащим врачом, медсестрой поликлиники и, при необходимости, с другими специалистами: фармацевтом, физиотерапевтом, эрготерапевтом, диетологом, социальным работником, логопедом, а также участие в программах по укреплению здоровья.
«Медсестра проводит оценку состояния пациента, принимает профессиональные решения и отвечает за клиническое сопровождение, — говорит Вольф. — Координатор лечения поддерживает постоянный личный контакт с пациентом, помогает записываться на приёмы, следит за выполнением рекомендаций и напоминает о необходимых действиях. Вместе они обеспечивают профессиональное, стабильное, последовательное и внимательное сопровождение в переходный период, который переживают пациент и его семья».
Не только реагировать, но и действовать на опережение
В рамках программы используются современные цифровые инструменты, которые помогают выявлять пациентов, подходящих для участия в ней. Один из них — электронный индекс хрупкости «Меухедет» MEFI, который позволяет специалистам видеть, кто выписался из больницы, каков уровень хрупкости пациента, в какой поликлинике он наблюдается и насколько срочно с ним необходимо связаться. «Так мы можем более эффективно работать с целой группой пациентов, связываться с теми, кому требуется особое внимание, а не только реагировать на обращения», — говорит доктор Сегаль.
На сегодняшний день в программе приняли участие около 950 человек. Сопровождающее исследование показало, что доля экстренных госпитализаций пациентов, участвовавших в программе, составила 10,4% по сравнению с 19% в контрольной группе. Кроме того, у 87% участников программы состояние оставалось стабильным или улучшилось в течение периода наблюдения. «При оказании помощи пожилому человеку предотвращение госпитализации — важная цель, но не единственная, — подчёркивает Вольф. — Настоящий успех — это возможность человека вернуться домой, максимально сохранить самостоятельность, продолжать заниматься повседневными делами, понимать своё состояние, чувствовать уверенность и знать, что он не остаётся один».
Вольф рассказывает о пациенте, который после госпитализации вернулся домой ослабленным, боялся упасть и не знал, как принимать новые лекарства. После оценки его состояния медсестрой для него составили индивидуальный план, который включал запись к семейному врачу, пересмотр схемы приема лекарств, направление на физиотерапию и связь с семьей для дальнейшего наблюдения. «Уже после первой встречи пациент сказал медсестре: „Как хорошо, что вы меня пригласили. Я не был уверен, какие лекарства мне нужно принимать, потому что мне добавили новые препараты и изменили дозировки“».
В конечном счёте именно в этом, пожалуй, заключается главная идея программы «Мост к здоровью»: не только предотвратить повторную госпитализацию, но и сделать непростые дни после выписки более организованными. «В мире, где продолжительность жизни растёт и всё больше людей и семей сталкиваются с вопросами здоровья, повседневного функционирования и самостоятельности в пожилом возрасте, такие программы, как „Мост к здоровью“, предлагают новый подход, — говорит Ишай Кум. — Помощь, которая начинается ещё до того, как проблема усугубится, объединяет разных специалистов вокруг человека и напоминает нам, что иногда самое важное — не только правильно выписать пациента из больницы, но и правильно сопровождать его на пути домой».
Узнать больше о возможностях и услугах больничной кассы «Меухедет»
